\documentclass[a4paper]{article}
\usepackage[latin1]{inputenc}
\usepackage[T1]{fontenc}

\usepackage[right=1cm, left=1cm]{geometry}

\usepackage{array}
\newcommand*\checkBoxes{%
\parbox{8cm}{%
	\begin{tabular}{*{5}{>{\centering\tiny}m{1.5cm}}@{}l@{}}
		richtig & ziemlich richtig & weder richtig noch falsch
			& ziemlich falsch & falsch\tabularnewline
		\fbox{\normalsize 1} & \fbox{\normalsize 2} & \fbox{\normalsize 3}
			& \fbox{\normalsize 4} & \fbox{\normalsize 5}\tabularnewline
	\end{tabular}%
}}
\begin{document}

\begin{tabular}{>{\tiny}m{0.1cm} m{6cm} c}
1 & Ich bekomme viel zu wenig Geld für die Arbeiten, die ich mache.
	& \checkBoxes\\[1cm]
2 & Meine Arbeit gibt mir die Möglichkeit, etwas zu lernen,
	was mir in Zukunft noch nützlich sein kann. & \checkBoxes\\[1cm]
2 & Meine Arbeit gibt mir die Möglichkeit, nichts zu lernen.
	& \checkBoxes\\[1cm]
\end{tabular}

\end{document}
